愛媛県八幡浜市の市立八幡浜総合病院は24日、
入院していた同県伊方町の無職男性(63)に対する点滴の投薬方法を誤り、
男性が死亡したと発表した。
病院側はミスを認め謝罪。
病院から通報を受けた八幡浜署は、業務上過失致死の疑いもあるとみて
関係者から事情を聴くなど捜査を始めた。
病院によると、男性は脳梗塞(こうそく)や糖尿病でブドウ糖などの点滴を受けていた。
23日午前、血中のカリウム濃度が低かったため、
主治医(33)が点滴に塩化カリウム40ミリリットルを混ぜるよう指示。
塩化カリウムは点滴の袋に入れ24時間かけてゆっくり投与しなければならなかったが、
女性看護師(21)は同日午後5時40分ごろ、誤って点滴の管に注入。
2ちゃんログ。
9:オレオレ!オレだよ、名無しだよ!!:2006/06/24(土) 19:59:44 O
>>5の方を医療関係者と勝手に判断して、いきなり素人質問ですが、高濃度のカリウムアンプルは、今現在市場で出回ってるカリウムアンプルよりも廉価と考えていいのですか?
ほとんどの病院が高濃度でないカリウムアンプルを使用してるって中で敢えて高濃度のカリウムアンプルを使用するメリットって何かあると考えられるのですか?
13 :オレオレ!オレだよ、名無しだよ!!:2006/06/24(土) 20:20:19 0
>>9さん
まだ個々の病院に残っているんですよ在庫として
廉価というか もしあなたが洗剤を使うとして原液で100CCを1CC使用するときに100倍に薄めて使ってくださいという製品とはじめから100倍に薄めてあって100本の製品となっているのではどっちを使いますか
そんな危険な高濃度の製剤は排除すると言うのが現在の常識ではないでしょうか
16 :オレオレ!オレだよ、名無しだよ!!:2006/06/24(土) 20:30:10 O
>>13
大変わかりやすい回答ありがとうございます
m(_ _)m
…って事は、在庫がある限り、この手の医療事故の可能性はゼロにはならないって事ですね。
厚生労働省は高濃度カリウムアンプル使用に関する省令・細則等は出してないのですか?
19 :オレオレ!オレだよ、名無しだよ!!:2006/06/24(土) 21:23:27 0
ワンショット静注すると即死するような薬剤をベットサイドに持ち込んでる時点でアウト。
点滴バッグに入れるのなら、少なくともナースステーションで調剤するような
システムにしなきゃ。
>>16
厚生労働省は、末端の看護士を処分したら終わりだと思ってるんじゃないかな。
アメリカでは随分前にカリウム製剤を病棟に置くこと自体を禁止する勧告が出てる。
20 :オレオレ!オレだよ、名無しだよ!!:2006/06/24(土) 23:47:10 0
>>19
主治医の指示もおかしい
アスKからまだしもKCL2A=40mlを滴下中の点滴にビン注なんてありえない
Kは重いからビン注したあと撹拌しなかったり、撹拌が遅れればそれだけで心停止起こしかねないのに
26:オレオレ!オレだよ、名無しだよ!!:2006/06/25(日) 14:56:29 0
既に開始されている輸液にアスK入れろとか、KCL入れろとか、アドナ入れろとかって
オーダー多いよね。
しかも口頭での指示は「出さない受けない」という病院の方針があっても守られて無い。
指示の出し方、時間帯、ダブルチェックの有無などの情報が無いからわからないけど、
ウチの病院で起きても不思議は無いと思う。
21で看護師と言うと、この4月から仕事を始めたばかりじゃないだろうか。
この病院のシステム、医師、管理職の看護師がしっかりしていたら、このコもこんな事故で
人生棒に振らなくて済んだのにね。
被害者は勿論可哀想だけど、この看護師も同情に耐えない。
31 :wizard_of_auction@お迎えすぐそこ :2006/06/26(月) 17:53:17 0
低カリウム血症用の塩化カリウム入り点滴ってないのかい?
現場で人間が濃度を調節すること自体が危険だ。
35 :オレオレ!オレだよ、名無しだよ!!:2006/06/26(月) 19:49:55 0
>>31
それはそれで色々なカリウム濃度の輸液が必要になって、
そこで間違いが起きてしまうと思う。
この病院ではKCLがアンプルの形で存在してるのだろうか。
注射器の形をした容器に入っていて、注射器のように
三方活栓には嵌められないモノが存在しているのに。
病院の安全管理システムに重大な欠陥があると考えられる。
39 :オレオレ!オレだよ、名無しだよ!!:2006/06/27(火) 02:06:18 0
こういう殺戮行為も病院内でやれば、医療ミスとなる件について。
治外法権だな。
人間だから、どんなに注意してても必ずミスを犯す。
だからといって「ミスして人を殺してしまいました。」では許されない。
ミスが起こりにくいように、ミスをしても重大な結果がおきないようなシステムを作るべきでしょう。(複数でチェック・2ちゃんログにもあったような対策とか)
こんな事、自分みたいなバカが言わなくても、誰でも分かるだろうけど・・・。
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